Regístrate en el Programa de Vacunación para Chiriquí. Nombre* Nombre Apellido Número de Cédula* Fecha de nacimiento*Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mes123456789101112Año202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Genero* Masculino Femenino Rango de Edad*Menor de 1818-2930-3940-4950-5960 o más¿Sufre usted de alguna enfermedad crónica?* Si No Las enfermedades crónicas son hipertensión, diabetes, cáncer, insuficiencia renal y virus de inmunodeficiencia humana (VIH).Cantidad de personas que viven en la residencia*12345678910 o másCantidad de niños que viven en la residencia*Ninguno12345 o másEdades Proporcione la edad de cada menor separado por una coma (ejemplo: 5, 9, 12 años)¿Vive con usted un adulto mayor o persona con discapacidad?* Si No Dirección* Calle y No. de Casa Barrio Corregimiento Distrito Número de celular o casa*Correo electrónico CAPTCHA
